30 de mayo de 2012 / 22:49 / hace 5 años

ENFOQUE-¿La cirugía para adelgazar puede curar la diabetes?

Por Sharon Begley

NUEVA YORK (Reuters) - Cristina Iaboni no era lo suficientemente obesa como para cumplir con el criterio necesario para acceder a una cirugía bariátrica que la ayude a controlar su diabetes tipo 2.

Incluso seis años de medicación e intentos por llevar una vida más saludable fracasaron en la búsqueda por reducir su nivel de glucosa en la sangre, lo que la mantenía aterrada de estar en un camino que podía llevarla a la insuficiencia renal y a amputaciones, consecuencias frecuentes de la diabetes sin controlar.

Pero a la mujer de 45 años, esposa, madre de dos hijos y cabeza de recursos humanos de una compañía importante, finalmente le llegó su oportunidad.

En el 2009 se encontró con el doctor Francisco Rubino del Centro Médico Weill Cornell en Nueva York. El experto acababa de recibir aprobación para estudiar una cirugía experimental en diabéticos con una relación peso-altura, o índice de masa corporal (IMC), normal o casi normal.

Iaboni estuvo entre sus primeros sujetos de prueba.

Tres años después, la mujer ha bajado unos 22 kilos para lograr un peso saludable de casi 66 kilos y tiene presión normal sin necesidad de usar medicación. Eso no es lo más sorprendente: la pérdida de peso es el fin de la cirugía bariátrica y suele reducir la presión. Lo más destacable es que Iaboni ya no tiene diabetes.

Si bien no es la primera paciente con diabetes -que pudo dispararse por la obesidad, que se cura con una cirugía para adelgazar-, sí es una rareza por lograrlo con un IMC por debajo del famoso umbral de obesidad de 35 puntos o más.

Ese es el nivel en el cual la Asociación Estadounidense de la Diabetes dice que “se consideraría” la cirugía y al que Medicare y algunas aseguradoras privadas la cubren.

Además, la diabetes de Iaboni desapareció meses antes de que ella bajara la mayor parte del peso adelgazado.

Su experiencia ha generado una intrigante posibilidad: que algunas formas de cirugía bariátrica traten la diabetes sin hacer que los pacientes bajen de peso.

En cambio, redirigiendo parte del sistema digestivo, se lograrían cambiar las señales que los intestinos envían al cerebro y que éste manda al hígado, alterando las causas subyacentes de la diabetes.

Si se confirma, la cirugía bariátrica ayudaría a las personas con diabetes tipo 2 que son menos obesas, que tienen sobrepeso o que incluso tienen un peso saludable. Y sería también efectiva contra la actualmente incurable diabetes tipo 1, o “juvenil”.

“Todos los libros de texto dicen que la diabetes es crónica, irreversible y progresiva”, dijo Rubino. “Pero tenemos miles de pacientes que alguna vez tuvieron diabetes y ahora no la tienen”, agregó.

EVIDENCIA “INSUFICIENTE”

Los cirujanos bariátricos han sido propensos a declarar victorias contra la diabetes demasiado pronto, antes de que datos a gran escala y largo plazo así lo probaran.

“La evidencia sobre el éxito de la cirugía bariátrica en pacientes con IMC debajo de 35 no es muy fuerte”, dijo Leonid Poretsky, director del Instituto de la Diabetes Friedman, del Centro Médico Beth Israel en Nueva York.

“La mayoría de los estudios han sido muy pequeños y no bien controlados”, añadió.

La Asociación Estadounidense de la Diabetes evalúa la evidencia de que la cirugía bariátrica pueda curar la diabetes como “E”, que es el menor de cuatro grados. Considera los datos sobre pacientes con IMC por debajo de 35 “insuficientes” y dice que el procedimiento no puede recomendarse salvo como parte de una investigación.

Los riesgos inmediatos de la cirugía bariátrica son escasos, incluido un 0,3 por ciento de peligro de muerte dentro de los 30 días de realizado el procedimiento.

Pero una pequeña fracción de pacientes desarrollan infecciones, filtrado desde el estomago a la cavidad abdominal, y deficiencias nutricionales (al haber menos intestino para absorber las vitaminas y minerales, aumenta la posibilidad de osteoporosis y anemia).

Pese a estos riesgos, la opción quirúrgica está generando mucho interés porque la necesidad de curar la diabetes se ha vuelto casi desesperada.

En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce suficiente insulina, una hormona que lleva la glucosa de los alimentos a las células. En la diabetes tipo 2, las células se vuelven resistentes a la insulina.

En ambos casos, la glucosa permanece en la sangre, dañando las células y los vasos sanguíneos, a veces de manera lo suficientemente grave como para causar ceguera, insuficiencia renal o gangrena, lo que puede requerir la amputación de extremidades.

En el 2010, el 8,3 por ciento de los adultos de todo el mundo tenía diabetes tipo 2 (el 11,3 por ciento en Estados Unidos), lo que generó costos médicos directos de 376.000 millones de dólares (116.000 millones en Estados Unidos).

Para el 2030, se espera que la incidencia global aumente al 9,9 por ciento, en parte debido al incremento en la tasa de obesidad, y que los costos trepen a 490.000 millones de dólares.

La posibilidad de que la cirugía bariátrica pueda curar la diabetes surgió hace casi una década. Un estudio a largo plazo sobre miles de pacientes en Suecia indicó en el 2004 que tanto el bypass como la banda gástrica mejoraban la diabetes en muchos sujetos.

Un estudio del 2008 sobre 55 pacientes obesos reveló que el 73 por ciento de los que se sometieron a la banda gástrica veían desaparecer su diabetes luego de dos años, comparado con el 13 por ciento de los que seguían la terapia médica estándar, como fármacos, dieta y ejercicio.

En el 2009, cirujanos de la University of Minnesota analizaron 621 estudios en su mayoría pequeños sobre cirugía bariátrica en pacientes diabéticos obesos. Su conclusión, publicada en American Journal of Medicine, fue que el 78 por ciento ya no necesitó medicación para controlar el azúcar en sangre y se curó.

Pero la mayoría de los pacientes de todos esos estudios eran obesos, muchos de manera mórbida (el IMC promedio era de 48). La mejora en el control de la glucosa podría ser consecuencia de la pérdida de peso de los pacientes, que promediaba los 38 kilos.

CLAVES DEL PASADO

Para Rubino, algo más estaba pasando en esos casos.

Como investigador especializado en diabetes del Hospital Mount Sinai en Nueva York, en 1999 un día estaba revisando la literatura médica para obtener una guía sobre cómo realizar mejor la cirugía bariátrica en un hombre con IMC de 80 y halló papeles de la década de 1950 y anteriores que informaban de cirugías para la úlcera péptica que habían curado la diabetes.

La cirugía para la úlcera remueve una porción del estómago y reestructura una conexión con el intestino, tal como sucede con el bypass gástrico.

Pocos expertos en diabetes habían sabido de esos viejos artículos, ya que estaban publicados en revistas de cirugía, que los endocrinólogos rara vez leen.

Así, Rubino llegó a otros textos que describían operaciones del tracto digestivo que curaron la diabetes, algo que -según los libros de texto médicos- era impensable.

“Dentro de las dos semanas posteriores a una cirugía y a veces antes, estos pacientes abandonaban la insulina, los fármacos para la diabetes y tenían niveles normales de glucosa en la sangre”, dijo Rubino. “Eso era demasiado pronto para poder explicarse mediante la pérdida de peso”, agregó.

El experto comenzó a perseguir la idea de que la cirugía podía mejorar la diabetes de manera directa, en lugar de a través de la pérdida de peso.

El científico modificó la cirugía de bypass gástrico popular, llamada Roux-en-Y, para evaluar su idea en ratones de laboratorio diabéticos.

En la operación clásica, el estómago se reduce para que pueda almacenar menos alimento. Cortes quirúrgicos evitan que el resto del estómago y la parte superior del intestino delgado, el duodeno, reciban comida. En cambio, el estómago se vacía directamente en la parte inferior del intestino delgado, el yeyuno.

En la variación de Rubino, llamada bypass duodeno-yeyunal (BDY), el estómago permanece intacto y el resto del procedimiento es igual.

Las ratas que Rubino operó a comienzos del 2000 se curaron de diabetes mucho más rápido de lo que tardó su descenso de peso. Esa fue la primera evidencia rigurosa, de un estudio bien controlado, de que la cirugía intestinal tiene un efecto antidiabético.

En el 2006, Rubino estuvo listo para avanzar de los animales a las personas. Dos pacientes, con IMC de 29 y 30, se sometieron al procedimiento. Sus niveles de azúcar en sangre regresaron a la normalidad en días, aunque no bajaron de peso.

En su ensayo más reciente, publicado en marzo en New England Journal of Medicine, Rubino y sus colegas de la Universidad Católica de Roma realizaron el procedimiento estándar de bypass gástrico o un procedimiento similar al BDY en personas con diabetes tipo 2. Después de dos años, 15 de los 20 pacientes con bypass y 19 de los 20 con BDY ya no tenían diabetes.

Curiosamente, aunque los pacientes bajaron algunos kilos, no hubo correlación entre el descenso de peso y la glucosa en la sangre, el indicador clave de la diabetes.

“La cirugía bariátrica es más efectiva sobre la diabetes que sobre la obesidad”, dijo Rubino. “Los pacientes no adelgazan, pero ya no tienen diabetes”, añadió.

DEL INTESTINO AL CEREBRO

Una investigación de la University of Toronto, publicada este mes en la edición en internet de la revista Nature Medicine, finalmente explicaría por qué. El estudio examinó los efectos de la cirugía de bypass en ratas con diabetes tipo 1, que es considerada aún más difícil de tratar que la de tipo 2.

Normalmente, el yeyuno recibe sólo una masa digerida, dado que los nutrientes ya fueron absorbidos en el duodeno, explicó el autor Tony Lam.

Saltear el duodeno permite al yeyuno recibir un influjo de nutrientes por primera vez, señaló Lam. Al hacerlo, el yeyuno envía la señal “¡tengo glucosa!” al cerebro. El cerebro interpreta eso como una señal de exceso de glucosa y ordena al hígado disminuir la producción de glucosa. Resultado: las ratas ya no tienen más diabetes.

“Creo que mecanismos similares están teniendo lugar en la cirugía para la diabetes tipo 2”, dijo Lam. “Esto fortalece la idea de usar la cirugía para tratar la diabetes, independientemente de la pérdida de peso”, agregó.

Hace un año, Rubino comenzó el primer estudio amplio para pacientes con diabetes tipo 2 con un IMC por debajo de 26, que es el punto en que comienza el sobrepeso y por debajo del cual alguien es considerado con “peso normal”.

El costo de la cirugía de bypass es cubierto por una beca de Covidien Plc, que fabrica instrumentos laparoscópicos y otro material quirúrgico. El experto apunta a incluir a por lo menos 50 pacientes y seguirlos por cinco años. Hasta ahora, operó a 20.

Editado en español por Ana Laura Mitidieri

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